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| 发布机构: |
市人力资源和社会保障局 |
发文日期: |
2020-12-01 |
| 信息名称: |
省人力资源社会保障厅关于印发《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》的通知 |
| 文号: |
苏人社发〔2020〕104号 |
各设区市人力资源社会保障局，昆山、泰兴、沭阳县（市）人力资源和社会保障局：
为加快推进工伤保险省级统筹工作，进一步规范工伤医疗管理，切实保护工伤人员医疗权益，现将《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
附件：江苏省工伤保险医疗管理暂行办法
江苏省人力资源和社会保障厅
2020年9月7日
省人力资源社会保障厅关于印发《江苏省工伤保险医疗管理暂行办法》的通知
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)精神，为保障工伤人员享受医疗待遇，推进工伤人员就诊医疗费用联网结算，规范就医管理，提高服务水平，制定本办法。
第二条 本办法适用江苏省行政区域内工伤保险参保人员的工伤医疗就诊、转诊转院、异地就医、工伤康复等经办管理服务及其监督管理工作。
第三条 本办法所称工伤保险协议医疗机构（以下称协议医疗机构），是指经工伤保险经办机构评估并签订服务协议，为工伤人员提供工伤医疗服务的机构。
对医疗机构实行协议管理，各级工伤保险经办机构应当与承担工伤医疗服务的机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第四条 协议医疗机构应认真履行服务协议规定的义务，本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，为工伤人员提供及时、便捷、优质的工伤医疗服务。
第五条 职工因工作原因遭受事故伤害或患职业病需要治疗的，应到参保地行政区域内协议医疗机构就医。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后应及时转入参保地行政区域内协议医疗机构治疗。
第六条 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三个目录”）的，从工伤保险基金支付。
协议医疗机构对工伤人员进行治疗时，确需使用超出工伤保险“三个目录”范围的药品、诊疗项目、服务设施等应当书面征得用人单位或工伤人员及亲属同意并签字确认，书面告知书应告知自费项目及价格等，所发生的医疗费用由协议医疗机构直接与用人单位或工伤人员及其亲属结算，自费费用由用人单位和个人协商承担。协议医疗机构未经用人单位或工伤人员及其亲属同意擅自使用超出“三个目录”范围的医疗费用，由用人单位或工伤人员及其亲属与协议医疗机构协商解决。
第七条 协议医疗机构应当严格查验工伤人员的身份证、社会保障卡和工伤认定等相关证明材料，确保人、证、卡相符。严格做好入院审查，杜绝挂名、冒名住院等现象。
第八条 协议医疗机构应当严格掌握入、出院标准，不得为不符合标准的工伤人员办理入院手续，不得为不符合出院标准的工伤人员提前办理出院手续，不得任意延长工伤人员住院时间。
协议医疗机构要按照工伤保险行政部门认定的受伤害部位（职业病）进行治疗，治疗用药应严格执行《处方管理办法》等有关医疗管理规定。对不合理开药、不对症治疗、挂床住院、虚假治疗等违规行为产生的医疗费用由协议医疗机构承担。
第九条 工伤人员治疗受伤害部位（职业病）所需药品按《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。工伤人员治疗受伤害部位（职业病）所需的住院服务标准、诊疗项目参照《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》执行。工伤保险基金支付药品、住院服务、诊疗项目费用时不区分甲乙类，不受“自付比例”限制。对各地基本医疗保险设定最高支付限额的特殊医用耗材，职工因伤情治疗需要所发生的费用在最高支付限额内由工伤保险基金据实支付。
第十条 工伤人员应在参保地行政区域内协议医疗机构进行治疗，确因协议医疗机构医疗技术、设备条件限制需转外地治疗的，应遵循 “先省内后省外”、“转上不转下”的原则，严格掌握转院标准。各设区市工伤保险经办机构根据本地医疗资源情况，制定具体转院条件并报省级工伤保险经办机构备案。
需转往参保地行政区域以外的医疗机构治疗的，由用人单位或工伤人员及其亲属提出转诊转院申请，工伤人员就诊的协议医疗机构提出意见，经参保地工伤保险经办机构备案后，方可转入外地治疗。因伤（病）情紧急无法按正常程序申报的，可先转外就医，但应于到工伤保险经办机构办理转外医疗费用报销前补齐相关转诊转院手续。转诊转院申请以参保地协议医疗机构提出意见时间为开始时间，超过1年须重新到参保地工伤保险经办机构备案。
第十一条 职工在本市行政区域外发生工伤的，可选择事故发生地医疗机构治疗，用人单位应当及时向参保地工伤保险经办机构报告工伤人员的伤情及救治医疗机构情况，并在伤情稳定后及时转回参保地协议医疗机构继续治疗。
第十二条 对因工作或生活需要长期居住在参保地行政区域以外的工伤人员，应提前办理异地就医申请手续，经参保地工伤保险经办机构备案后，选择不超过三所长期居住地工伤保险协议医疗机构进行治疗，未经参保地工伤保险经办机构备案擅自异地就医产生的医疗费用不予报销。
第十三条 职工工作原因遭受事故伤害或患职业病，被认定为工伤前已门诊或住院治疗，期间产生的工伤医疗费用到参保地工伤保险经办机构申请零星报销，参保地工伤保险经办机构按规定支付符合工伤保险“三个目录”的医疗费用。
第十四条 各级工伤保险经办机构应当与协议医疗机构进行联网。江苏省行政区域内参加工伤保险并正常缴纳工伤保险费，被工伤保险行政部门认定为工伤或视同工伤的职工，可以办理工伤医疗费用联网实时结算。涉及第三人责任的工伤医疗费用不能办理联网结算。
第十五条 符合工伤医疗联网结算人员范围，有下列情形的，在参保地协议医疗机构就诊产生的费用，由协议医疗机构记账管理，与参保地工伤保险经办机构实行工伤医疗费用联网结算。
（一）职工因工作原因遭受事故伤害，到协议医疗机构就诊，在就诊期间被认定为工伤，就诊期间产生的符合工伤保险“三个目录”的医疗费用。
（二）职工被认定为工伤后到工伤保险协议机构就诊，就诊期间产生的符合工伤保险“三个目录”的医疗费用。
（三）工伤人员经确认具有康复价值需要进行康复治疗的，康复方案经工伤保险经办机构备案后到工伤康复协议医疗机构治疗的符合工伤保险“三个目录”和“工伤康复服务规范”的医疗费用。
各设区市可根据本地情况探索医疗包干、对部分单病种按定额付费等结算方式，具体办法报省级工伤保险经办机构备案后实施。
第十六条 职工在非工伤协议医疗机构抢救、急救以及在外地治疗工伤发生的医疗费用，先由用人单位或个人垫付，认定工伤后，应携带门诊病历、出院小结、住院费用明细清单、医疗费用报销凭证等有关资料到参保地工伤保险经办机构审核结算。
第十七条 工伤人员工伤复发需要治疗的，由参保地协议医疗机构出具旧伤复发诊断意见并报参保地工伤保险经办机构审批。对旧伤复发存在争议的，由参保地劳动能力鉴定委员会确认。
第十八条 各地工伤保险经办机构应加强对工伤医疗费的审核，对存在争议的工伤医疗费用，建立工伤保险医学专家审核制度。
工伤保险经办机构应加强对协议医疗机构的管理，建立日常审核、年度稽查和考核机制，实现对工伤医疗费用网络信息平台的监控。
第十九条 工伤人员治疗工伤期间发生的以下费用，工伤保险基金不予支付：
（一）治疗非工伤引发疾病所发生的医疗费用；
（二）在非协议医疗机构进行非急救性治疗发生的医疗费用；
（三）经急救治疗伤情稳定后未及时转入协议医疗机构发生的医疗费用；
（四）未经工伤保险经办机构备案，擅自转外就医发生的医疗费用；
（五）未经工伤保险经办机构备案，擅自长期异地居住就医产生的医疗费用；
（六）不符合“三个目录”范围的医疗费用；
（七）治愈后拒不出院发生的医疗费用；
（八）外购药品费用、药店购药费用、无相关病历记录的医疗费用；
（九）用人单位未在《工伤保险条例》规定的时限内（含经批准延长时间）提出工伤认定申请，在此期间工伤人员治疗工伤发生的医疗费用；
（十）未按照工伤认定受伤害部位进行治疗发生的相关费用；
（十一）应当由第三人支付的工伤医疗费用；
（十二）法律、法规、规章规定的不予支付的医疗费用。
第二十条 协议医疗机构应当满足工伤保险经办机构信息系统管理的要求，统一使用工伤保险信息平台，建立完善的内部信息管理系统，完整、准确、及时地录入和传递工伤人员的诊断、住院医疗用药等工伤保险经办机构所需求的基础信息。
第二十一条 工伤协议医疗机构应遵守工伤医疗管理办法，按工伤医疗服务协议提供服务，违反工伤医疗管理办法及服务协议有关约定的，按照工伤医疗管理办法和工伤医疗协议约定处理。
第二十二条 用人单位、工伤人员或者近亲属骗取工伤医疗待遇，协议医疗机构骗取工伤医疗费支出的，按照《社会保险法》第八十七条、八十八条的规定处理。
第二十三条 职工在国外及香港、澳门特别行政区和台湾地区发生工伤事故，治疗工伤所发生的门诊或者住院医疗费用，符合工伤保险“三个目录”的，根据费用产生时汇率换算支付。国外产生的门诊或者住院费用，用人单位应协助做好费用明细的翻译工作。境外发生的康复、辅助器具配置等费用不予支付。
回国后需要继续治疗的，应到参保地协议医疗机构就医，发生的工伤医疗费用由工伤保险基金按规定支付。
第二十四条 工伤人员在协议医疗机构就医发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理。
第二十五条 本办法自2021年1月1日实施。
